55歳の男性。下肢脱力発作を主訴に来院した。1か月前から時々朝起床時に両下肢に力が入らないことがあったが、数時間で回復していた。今朝も同様の脱力があり、昼を過ぎても回復しなかった。高血圧があり、他院でサイアザイド系降圧薬を3か月前から処方されている。神経学的には両下肢近位筋に筋力低下を認めるが、筋萎縮、深部腱反射消失および感党障害はない。その他身体所見に異常はない。血液所見：赤血球530万、Ht50 %、白血球6,700、血小板37万。血液生化学所見：尿素窒素32.0 mg/dl、クレアチニン1.6 mg/dl、AST40 IU/l、ALT35 IU/l、Na148 mEq/l、K2. 2 mEq/l、Cl115 mEq/l、CK460 IU/l (基準40~200)。
検査値の異常で症状と関係があるのはどれか。2つ選べ。第112回医師国家試験G49 より引用
a ヘマトクリット〈Ht〉
b 尿素窒素
c ナトリウム
d カリウム
e クレアチンキナーゼ〈CK〉
脱力の原因について考えていきましょう。
脱力の低下の原因は筋肉なのか？神経なのか？
よく問題文を見てみましょう。脱力発作は1か月前から時々起きていたようですが自然軽快するようです。可逆的な病態なのかなと予想がつきます。
神経学的所見としては
「筋萎縮」と「深部腱反射消失および感党障害」がないことがわかります
筋萎縮がない=ALSや筋ジストロフィーなど筋肉が萎縮するような変性疾患ではないよといいたいのでしょう
深部腱反射消失および感党障害がないということはギランバレー症候群や多発性硬化症のような神経疾患も可能性が低いよというメッセージと考えます。
内服歴や検査値も確認していく
この方はサイアザイド利尿薬をのんでいることから電解質異常が関係しているのかなと考えて検査値を見てみましょう。
血清カリウム値が低めですね。
あとはCKが少し高めです。筋肉が壊れているのでしょう。
簡単ですね。
サイアザイド系利尿薬の内服による低カリウム血症から低カリウム性ミオパチーにいたりCK上昇と四肢麻痺が出現しているものと考えます。
したがって解答はdとeになります。
利尿薬の使用による低カリウム血性ミオパチー
サイアザイド系利尿薬にかぎらずループ利尿薬なども低カリウム血症の原因になります。どちらかというとフロセミドなどのループ利尿薬で問題になることが多いと思われます。
利尿薬以外にもさまざまありますが漢方薬(甘草)やアルコール、カフェイン含有量の多い飲料水(緑茶やコーヒー、紅茶、コーラ、エナジー系ドリンクなどで報告あり)でも起こりえます。
低カリウム性ミオパチーとは血清カリウム値が低値の時に起こる筋障害となります。
症状がでる明確な血清カリウム値に決まりはありませんが2mEq/l近くあるいは以下というのは一つの目安になります。
体内のカリウムは細胞内に分布
カリウムはほとんどが細胞内にあって血中に漏れだすのはわずかと思ってよいです。
カリウムは細胞内濃度が圧倒的に高くなるように調節され、インスリンやアシドーシス、アルカローシスなど様々な刺激で細胞内と細胞外のカリウムの割合は調節されています。
利尿薬を使っているので単純にカリウムが喪失しているのだなとこの患者さんであれば考えてもよいですが、低カリウム血症の患者さんを見たときには細胞内にとりこまれているだけなのではという視点も重要です。
参考文献
- 臨床神経 2013;53:239-242
- SAGE Open Med Case Rep. 2017 Feb 23;5
- Up to Date など
