救急外来を受診した感染症が疑われる患者で敗血症の存在を考慮する評価項目として、意識レベルとともに有用なのはどれか。
a 体温と脈拍
b 体温と血圧
c 脈拍と血圧
d 脈拍と呼吸数第113回医師国家試験B11より引用
e 血圧と呼吸数
q-SOFAをしっていますかという問題。
研修医になったら救急外来でまず使う基準かと思いますので覚えておいて損はないでしょう。
q-SOFA (quick Sequential Organ Failure Assessmen)とは
単純にいうとSepsisを疑う場合につけるスコアのことです。
意識状態、血圧、呼吸数を評価し2点以上であればSepsisを疑うことになります。
q-SOFAスコア
意識レベル(GCS<15で1点)
呼吸数(22/min以上で１点)
収縮期血圧(100mmHg以下で1点)
(GCSは意識レベルの評価で用います。15点満点なので完全に意識清明じゃなければよいことになります)
したがって正解はeとなります。q-SOFAさえ知っていれば簡単簡単。
問題はこの先です。背景を理解しなければ知識は意味がありません。
q-SOFAのスコアの付け方がわかっても、これだけだと意味も分からないし、運用の仕方も理解できないと思います。なにより項目をすぐに忘れてしまう。
理解を深めるためにはSepsisの定義とこれまでの歴史を踏まえないといけません。
Sepsisの変遷～Sepsis-3にいたるまで～
従来はSepsisを評価するうえでSIRSというスコアを軸に考えていました。
SIRSとは呼吸・脈拍・体温・白血球をもとに感染による全身の炎症の状態を評価しようとうスコアです。従来であればSIRSを2項目満たせばSepsisの診断となりました。
SIRS(Systemic Inflammatory Response Syndrome)の四項目
体温＜36℃または＞38℃
脈拍＞90/min
呼吸数＞20/min，あるいはPaCO2＜32 Torr。
白血球数＞12,000/mm3，あるいは＜4,000/mm3，または10%を超える幼若球出現
しかしかなり軽症でもSIRSの基準を満たしてしまうなどの問題や、なんら治療の指標にならないという問題が指摘され、新たな基準が必要ではないかと議論されるようになります。
例えば普段の診療でよく見る普通のウイルス性の風邪の人でも、熱がでるし、検査すれば白血球数は上昇しますし、熱が出れば脈が速くなることもよくあります。でも家で寝てれば治ります。
SIRSは重症の感染症を診療するうえでなんの指標にもならないのが現実でした。
そこでSepsisとは臓器障害のある感染症であると再定義する考え方が出てきました。
本当に重症の人をSepsisと診断しようという流れです。
これを踏まえて2016年にSepsis-3という新たな診断基準、枠組みが生まれました。
この取り決めの中でSepsisの診断をより厳密に臓器障害がある重症の患者さんをターゲットとすることになりました。
具体的にはSOFAスコアを2点以上増加した場合と定義することになります。
SOFAスコアの登場
SOFAスコア
SOFAスコアとは呼吸・凝固・肝臓・血圧・中枢神経・腎臓を総合的にスコア化し評価することになります。
SOFAスコアの登場によりSepsisの治療の指標にもなりますし、臓器障害のある感染症の人を選別して抽出することができます。
SOFAスコアからはSepsis-3ではSepsisというのを単なる感染症からより専門的な管理の必要とする重症な感染症という意味へ再定義していることがわかります。
SOFAスコアは煩雑すぎる
ここでもう一つ問題が起こります。SOFAスコアを見てもらえばわかりますが、スコアをつけるには少し煩雑すぎるという問題があります。スコアの中に血液ガス検査や生化学検査をしなければ判断のできない部分もあり検査結果がすぐ出る施設でなければ使えません。
ここで登場するのがより簡便なq-SOFAスコアとなります。
感染症を疑った患者さんでq-SOFAを2点以上満たす場合はSepsisかもしれないと考えて次にSOFAスコアを評価していくことになります。
一般的にはSOFAスコアはICU向きとされ、q-SOFAは救急外来や一般病棟向けのスコアとされています。
q-SOFAは重症管理が必要か、より慎重に検査をすすめていくべきかを判断するきっかけとして使うツール、SOFAスコアはSepsisと診断してその後の管理に役立てていくツールととらえてもよいかもしれません。
q-SOFAが優れているたった3つの指標を評価するだけ重症度を予想できることです。
初見で患者さんを診察した時の感覚的な重症感をうまくスコア化している印象があります。
例えば夜間に熱で受診した患者さんが、ぐったりして呼びかけへの反応も悪くて(=意識レベルの低下)、血圧も低くて(=Shock状態かもしれない)、なんだか息苦しそう(=アシドーシスの代償かもしれない)であればかなり重症感は強いですね。このようなイメージは大切だと思います。
スコアは指針でしかない、背景を理解する
解説は以上です。この先は駄文になりますので読まなくてもいいです。よんでくれたらうれしいです。
研修医になると様々な「なんとかスコア」や「なんとかクライテリア」と呼ばれるものに出会うと思います。集中治療や救急領域は特にたくさんのスコアが出てきます。研修医の時は新しい指標に出会うと最強のツールのように感じることが多いと思います(自分はそうでした)。
しかし大事なのはあくまでどう運用するかです。
スコアというのは補助輪のようなものだと思っています。
専門家でない人でもスコアに基づいて診療すれば大きくは外さないという指針としての役割が大きいと思います。
したがって経験が浅くとも幅広く様々な疾患に対応しなければならない研修医の先生との親和性はとても良いのですが、スコアにとらわれすぎて本質が見えなくなってしまっては意味がありません。
目の前の患者さんにそのスコアを当てはめる意味がどれだけあるのか、そのスコアは病態生理の何を反映して作られているのかを考えながら使うのが大事だと思います。
参考文献
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.
